特別養護老人ホーム 緑寿園
介護老人福祉サービス
緑寿園利用料・自己負担金明細（平成23年11月1日 現在）
保険給付内サービス利用料
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基 本 サ ｜ ビ ス 費 |
入所区分 |
算定項目 （単位） |
要介護度 |
介護報酬額 （円） |
利用者負担額 介護報酬額の 1割分（円） |
適用 |
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平成12年 4月1日以降 の入所者 |
介護福祉施設 サービス費 （Ⅱ）多床室 （1日につき） |
1 | 6,802 | 681 | ||
| 2 | 7,544 | 755 | ||||
| 3 | 8,276 | 828 | ||||
| 4 | 9,018 | 902 | ||||
| 5 | 9,749 | 975 | ||||
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平成12年 3月31日以前 の入所者 |
旧措置入所者 介護福祉施設 サービス費 （Ⅱ）多床室 （1日につき） |
1 | 6,802 | 681 | ||
| 2 | 7,952 | 796 | ||||
| 3 | 7,952 | 796 | ||||
| 4 | 9,384 | 939 | ||||
| 5 | 9,384 | 939 | ||||
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加 算 サ ｜ ビ ス 費 |
項 目 | 単 位 |
介護報酬額 （円） |
利用者負担額 介護報酬額の 1割分（円） |
適用 | |
| 常勤医師配置加算 | 1日につき | 261 | 27 | ◎ | ||
| 精神科医療養指導加算 | 1日につき | 52 | 6 | |||
| 日常生活継続支援加算 | 1日につき | 229 | 23 | ◎ | ||
| 看護体制加算（I）イ | 1日につき | 62 | 7 | |||
| 看護体制加算（I）ロ | 1日につき | 41 | 5 | ◎ | ||
| 看護体制加算（II）イ | 1日につき | 135 | 14 | |||
| 看護体制加算（II）ロ | 1日につき | 83 | 9 | ◎ | ||
| 夜勤職員配置加算（I）イ | 1日につき | 229 | 23 | |||
| 夜勤職員配置加算（I）ロ | 1日につき | 135 | 14 | ◎ | ||
| 若年性認知症入居者受入加算 | 1日につき | 1,254 | 126 | ○ | ||
| 準ユニットケア加算 | 1日につき | 52 | 6 | |||
| 栄養マネジメント加算 | 1日につき | 146 | 15 | ◎ | ||
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経口移行加算 （医師の指示に基づく） |
1日につき | 292 | 30 | ○ | ||
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経口維持加算I （医師の指示に基づく） |
1日につき | 292 | 30 | ○ | ||
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経口維持加算II （医師の指示に基づく） |
1日につき | 52 | 6 | ○ | ||
| 口腔機能維持管理加算 | 1月につき | 313 | 32 | ○ | ||
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療養食加算 （医師の指示に基づく） |
1日につき | 240 | 24 | ○ | ||
| 個別機能訓練加算 | 1日につき | 125 | 13 | ○ | ||
| 認知症専門ケア加算（I） | 1日につき | 31 | 4 | |||
| 認知症専門ケア加算（II） | 1日につき | 41 | 5 | |||
| サービス提供体制強化加算（I） | 1日につき | 125 | 13 | ○ | ||
| サービス提供体制強化加算（II） | 1日につき | 62 | 7 | ○ | ||
| サービス提供体制強化加算（III） | 1日につき | 62 | 7 | ◎ | ||
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外泊時費用 (月に6日以内) |
1日につき | 2,570 | 257 | ○ | ||
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初期加算 (入所後30日以内) |
1日につき | 313 | 32 | ○ | ||
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看取り介護加算 (死亡日以前4～30日) |
1日につき | 836 | 84 | ○ | ||
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看取り介護加算 (死亡日の前日・前々日) |
1日につき | 7,106 | 711 | ○ | ||
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看取り介護加算 (死亡日) |
1日につき | 13,376 | 1,338 | ○ | ||
| 在宅・入所相互利用加算 | 1日につき | 313 | 32 | ○ | ||
| 在宅復帰支援機能加算 | 1日につき | 104 | 11 | ○ | ||
| 退所前後訪問相談援助加算 | 1回につき | 4,807 | 481 | ○ | ||
| 退所時相談援助加算 | 1回限り | 4,180 | 418 | ○ | ||
| 退所前連携加算 | 1回限り | 5,225 | 523 | ○ | ||
◎→現在の要介護度で適用されるもの。又は必ず加算されるもの。
○→加算の可能性があるもの。
保険給付外サービス利用料
| 項目 | 摘要 | 単位 | 利用料金 |
| 居住費（光熱水費相当）※ | 利用者負担1～3段階 | 1日につき | 320円 |
| 利用者負担4～6段階 | 1日につき | 320円 | |
| 食費※ | 利用者負担1～3段階 | 1日につき | 1,380円 |
| 利用者負担4～6段階 | 1日につき | 1,980円 | |
| 日常生活費 |
日常生活に必要なものを 「個別内訳」に基づき 選択していただきます |
1日につき | 150円 |
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理美容代・クラブ参加費・ 行事参加費など |
ご依頼があれば承ります。 | 実費 | |
※以下のように課税状況や収入の状況に応じて、申請により減額されることがあります。
介護保険給付外サービス利用料及減免制度について
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介護保険負担限度額認定 （世帯構成や課税状況等により判断されます） |
居住費 （円） |
食費 （円） |
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第 1 段階 |
・生活保護受給者の方 ・住民税世帯非課税で老齢福祉年金受給者の方 ・境界層該当者の方（※） |
1日分 | 0 | 300 |
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第 2 段階 |
・住民税世帯非課税で 合計所得金額＋課税年金収入額が年間80万円以下の方 ・境界層該当者の方（※） |
1日分 | 320 | 390 |
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第 3 段階 |
・住民税世帯非課税で、 利用者負担第2段階該当者以外の方 ・住民税課税層における特例減額措置の適用がある方 ・境界層該当者の方（※） |
1日分 | 320 | 650 |
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第 4 段階 以上 |
利用者負担第1～3段階以外の方 | 1日分 | 320 | 1,980 |
（※）境界層とは、一本来の利用者負担を適用すると生活保護が必要な状況となるが、より負担の低い基準を適用することにより生活保護を必要としない状況となる方で、事前に福祉事務所への生活保護申請が必要です。（福祉事務所にて境界層であるか否かの認定を行います）
※課税状況や収入の状況に応じて、申請より減額されることがあります。